Formulir Pendaftaran

Informasi Peserta

NIK

Nama Lengkap

Tanggal Lahir

Usia

Nama BIB (Dada)

Alamat

Telepon

Email

Saya memastikan bahwa email di atas sudah benar dan aktif untuk menerima notifikasi.

Golongan Darah

Riwayat Penyakit

Alergi

Kontak Darurat

Nama Kontak Darurat

Hubungan

Nomor Telepon Kontak Darurat

Persetujuan

Saya Mengonfirmasi Bahwa Saya Dalam Kondisi Sehat

Saya Tidak Memiliki Masalah Kesehatan yang Mempengaruhi Kegiatan

Saya Menyatakan Penyelenggara Tidak Bertanggung Jawab Atas Cedera

Data yang Saya Isi Benar

Data Saya Boleh Digunakan Untuk Administrasi

Biaya Pendaftaran Tidak Bisa Dikembalikan

Pembayaran Registrasi

BENEFIT PESERTA :

1. Jersey Eksklusif
2. BIB (Nomor Dada)
3. Medali Finisher
4. Goodie Bag Menarik
5. Beragam Voucher Pemeriksaan Kesehatan

(An) WONOLANGAN FUN RUN
(BSI) 7317720337

Silahkan transfer sesuai nominal di bawah ini

Rp. 100.393

Upload Bukti Pembayaran

1. Pada saat transfer, Tulis diketerangan transfer dengan format : NamaPeserta-FunRun

Format: JPG, PNG, atau PDF. Maks 2MB.

Nama Pemilik Rekening